Dommen gjelder pasientskade etter at en mann oppsøkte legevakten med feber, vondt i hodet og dårlig almentilstand. Det ble konstatert en CRP-verdi som kunne tyde på en bakteriell infeksjon, men undersøkende lege mente det var influensa og foreskrev tamiflu. Dagen etter ble mannen innlagt på sykehus der det ble konstatert pneumkokkinfeksjon og nyresvikt. Lagmannsretten kom i motsetning til tingretten til A hadde krav på erstatning etter pasientskadeloven. Pasientskadesaken ble prosedert av advokat Thorsteinn J. Skansbo.

Hva skjer i en pasientskadesak? Les vår guide her.

Via Personskadesiden.no kan du komme i kontakt med advokater som har lang erfaring med pasientskadesaker. Vi er godt vant til å jobbe opp mot forsikringsselskapene til våre klienters beste, og oppnår gjennomgående gode resultater for våre klienter.

* * * * *

Saken gjelder krav om erstatning etter pasientskadeloven § 2 første ledd bokstav a), alternativt etter lovens § 2 tredje ledd.

A ble plutselig syk om morgenen fredag 22. juli 2005 med feber, vondt i hodet og dårlig allmenntilstand. Han oppsøkte legevakta på Lillehammer samme kveld der han ble undersøkt av vakthavende lege. I journalen heter det:

«SYKEHISTORIE: har efter kulderystelser i morges haft høy feber hele dagen. Har ømhed i muskler generelt. Har vondt i nakken

UNDERSØKELSE: Upåvirket, stp ia, hals rød, men ikke tonsillit. Tp40.0 CRP 68 Ikke nakkerygstiv, ingen udslett

VURDERING: Formodentligs influensa - må henvende sig hvis han bliver dårligere

Rp:Tamiflu, Kapsler, 75mg, No: 10ENPAC»

Om morgenen den 24. juli 2005 var A blitt blå på kroppen, og han ble hentet av ambulanse ved 0900-tiden og innlagt på Lillehammer sykehus. Det ble da konstatert pneumokokkinfeksjon og nyresvikt. Det ble konstatert hjerneblødning 5. august 2005 som medførte at hørselen ble betydelig svekket. Han ble overført til Ullevål sykehus 6. august 2005. Som følge av sirkulasjonssvikt fikk han koldbrann i fingre og tær, og han måtte amputere åtte fingre og begge bena rett under knærne.

A meldte krav til Norsk Pasientskadeserstatning den 17. november 2005. Kravet ble avslått med den begrunnelse at legevaktens håndtering av pasienten var i samsvar med alminnelige medisinske retningslinjer.

Avslaget ble påklaget til Pasientskadenemnda som innhentet uttalelse fra sin rådgivende lege, Øystein Pihlstrøm. Han skrev et notat til et legemøte 21. mars 2006:

«Basert på journalnotatet og senere sykdomsforløp synes pasienten ved konsultasjon den 22.07.05 ikke å ha symptomer/tegn på alvorlig sykdom. Legen har journalført resultatet av grundig anamnese, klinisk undersøkelse og blodprøve. Hans vurdering av tilstanden synes rimelig. Det var nærliggende å tro at dette var en influensaliknende sykdom. Den tilstanden som senere ble diagnostisert er meget sjelden, og på konsultasjonstidspunket var det ikke grunnlag for å mistenke en slik tilstand. Legen informerte om betydningen av ny kontakt ved forverring. Håndteringen fremstår dermed som helt i tråd med aksepterte retningslinjer.»

Saken ble også forelagt kommunelegen i Lillehammer, Frode Veian. Han uttalte i brev av 27. april 2007 at

«det ikke er noe i følge journalnotatet som tilsier at det ikke er foretatt en vanlig, forsvarlig undersøkelse i forhold til det problemet pasienten henvendte seg for.

Det som er et faktum er at man i ettertid ser at det er stilt feil diagnose og ordinert feil behandling. Dette beror ikke på en dårlig undersøkelse, men på feilaktig konklusjon. Det kan stilles spørsmål ved diagnosen influensa og spesifikk influensabehandling på den tid av året, utenom vanlig influensasesong og uten at det forelå noen lokal epidemi.

Pasienter med primær sepsis, slik det var i dette tilfelle, vil imidlertid i startfasen presentere symptomer på influensalignende sykdom, slik også i dette tilfellet.

Primær bakteriell sepis er en tilstand den enkelte allmennlege møter svært sjelden, normalt kun et fåtall ganger i løpet av yrkeskarrieren, mens influensalignende, ufarlig tilstander er dagligdags ved en legevakt av vår størrelse. Før det kommer tilleggssymptomer utover feber og muskelsmerte er det vanskelig å stille rett diagnose. Det er en situasjon de fleste allmennleger frykter.

Jeg vil hevde at det at pasienten ikke fikk penicillinbehandling eller ble innlagt etter legevaktkontakten 22/7, ut fra sykehistorie og funn da, ikke kan ansees som noen grov feilvurdering.

Pasientskadenemnda innhentet uttalelse fra rådgivende lege, spesialist i allmennmedisin, Helle Jørstad, i forbindelse med klagesaken. Hun uttalte følgende i notat av 30. oktober 2008:

«51 år gammel mann som kontaktet Lillehammer interkommunale legevakt 22. juli 2005 kl 21.14 pga influensaliknende symptomer. Han møtte fram på legevakta kl 21.39 og ble undersøkt av vakthavende lege Carsten Obel 3 minutter senere. Konsultasjonen er tilfredsstillende dokumentert. Han hadde hatt frostanfall om morgenen etterfulgt av høy feber og generaliserte muskelsmerter hele dagen. Han klaget også over smerter i nakken. Anamneseopptak og undersøkelse ble utført i samsvar med allment aksepterte retningslinjer. CRP var moderat forhøyet. Dette er et vanlig funn ved influensa. Ved en alvorlig lungebetennelse eller sepsis vil CRP i de aller fleste tilfellene være tresifret. I dette tilfellet var CRP mest sannsynlig stigende. Influensa opptrer sjelden i juli måned i Norge, men det kan forekomme.

Det er ikke dokumentert symptomer eller funn som skulle tilsi øyeblikkelig hjelp innleggelse 22. juli. A ble informert om at han måtte ta ny kontakt dersom han ble dårligere. Pneumokokksepsis er en alvorlig tilstand som kan utvikle seg raskt. Dessverre kom A så sent til behandling at han har fått varig mén.

Jeg slutter med for øvrig til vurderingene som er gjort av kommuneoverlege Frode Veian og rådgivende lege Øystein Pihlstrøm.»

I møte 26. januar 2009 stadfestet Pasientskadenemnda Norsk pasienterstatnings vedtak. A reiste den 27. mai 2009 sak mot Staten v/Pasientskadenemnda. Sør-Gudbrandsdal tingrett avsa dom den 12. oktober 2009 med slik slutning:

1.Staten v/Pasientskadenemnda frifinnes.

2.Hver av partene dekker sine sakskostnader.

A har påanket tingrettens dom til Eidsivating lagmannsrett. Staten v/Pasientskadenemnda har tatt til motmæle. Ankeforhandlingen ble holdt i Lillehammer tinghus den 18. juni 2010.

Helle Jørstad møtte som sakkyndig vitne under ankeforhandlingen og hun overvar hele ankeforforhandlingen. Hun fastholdt sine vurderinger og sin konklusjon. På spørsmål bekreftet hun at det kunne vært foreskrevet både tamiflu og penicillin, men ut fra de opplysninger legevaktlegen hadde, mente hun at det ikke var feil kun å skrive ut tamiflu.

A har for lagmannsretten kommet med samme anførsler som for tingretten. Partene er enige om at det er årsakssammenheng mellom feildiagnosen og skadene A er påført. Det er også enighet om at skadene ville vært unngått eller vært mindre omfattende dersom riktig diagnose hadde vært stilt den 22. juli 2005.

Det som kreves for å utløse erstatning etter pasientskadeloven § 2 første ledd bokstav a) er at det er «svikt ved ytelsen av helsehjelp, selv om ingen kan lastes.» I det ligger at legen må ha opptrådt på en måte som avviker fra normalforventningen skadelidte kunne ha til helsehjelp på det aktuelle nivået. Vurderingen må ta utgangspunkt i journalen, men det må understrekes at journalen ikke gir et utfyllende resymé av hendelsesforløpet, og at den er skrevet etter at legen har bestemt seg for diagnosen. Journalen må utfylles med vitneforklaring fra B som var med faren under konsultasjonen.

Det foreligger svikt i den helsehjelp A fikk på legevakten fordi legen burde ha oppdaget at A hadde pneumokokkinfeksjon. Legevakten burde ha foretatt ytterligere undersøkelser før pasienten ble sendt hjem. Endelig burde legen ha lagt vekt på den informasjonen pasienten selv og datteren kom med.

A var selv helt klar på at han ikke hadde influensa. CRP-verdien var høy, og den hadde blitt høy på kort tid. I «Helsdokteren» pr. 3. oktober 2009 heter det at normalverdien er 8-10. Ved virusinfeksjon er verdien bare litt forhøyet, men senere 10-50. Ved bakteriell infeksjon er den over 50 og kan bli mye mer ved store infeksjoner. Når undersøkelsen fant sted den 22. juli, som er langt utenfor influensassesongen, burde A med en CRP på 68, vært behandlet med penicillin.

For det tilfelle at det ikke foreligger svikt i helsehjelpen, anfører A at han har krav på erstatning etter pasientskadeloven § 2 tredje ledd. Bestemmelsen åpner for erstatning «når det har skjedd en pasientskade som er særlig stor eller særlig uventet og som ikke kan anses som utslag av en risiko som pasienten må akseptere.» As tilfelle faller inn under ordlyden i bestemmelsen, og det er ikke tilstrekkelig holdepunkter i forarbeidene for at bestemmelsen skal tolkes innskrenkende slik at den bare får anvendelse på feilbehandling. Selv om forarbeidene fokuserer på skade som er en følge av adekvat behandling, er det ikke klare holdepunkter for å unnta skade som skyldes uriktig diagnose.

Det kan i dette tilfelle ikke legges vekt på nemndspraksis. Når premissene fremstår som et postulat, har ikke avgjørelsene noen rettskildemessig verdi.

A var før han måtte oppsøke legevakten en frisk mann som forholdt seg til de råd han fikk, og ble som følge av det veldig hardt rammet. Vilkårene for erstatning etter § 2 tredje ledd er derfor oppfylt.

A har for lagmannsretten nedlagt slik påstand:

1.A har krav på pasientskadeserstatning.

2.Pasientskadenemnda dømmes til å erstatte Staten sakens omkostninger.

Staten v/Pasientskadenemnda har for lagmannsretten anført at nemndas vedtak er riktig og bygger på korrekt bevisbedømmelse og rettsanvendelse.

A har bevisbyrden for at vilkårene for erstatning er oppfylt. Selv om det er et objektivisert ansvar, kreves det at det foreligger noe irregulært. Legens vurderinger skal bedømmes ut fra de informasjoner som var tilgjengelig da diagnosen ble stilt, og normen er vanlig god praksis på det aktuelle legenivå.

Legevaktens utredning, diagnostisering og behandling den 22. juli 2005 var i tråd med alminnelige medisinske retningslinjer. Dette er bekreftet av de sakkyndige uttalelser som foreligger. Det foreligger således ikke en skade som følge av svikt ved ytelse av helsehjelp, jf pasientskadeloven § 2 første ledd bokstav a).

Pasientskadeloven § 2 tredje ledd er heller ikke anvendelig som ansvarsgrunnlag. Denne bestemmelsen kommer ikke under noen omstendigheter til anvendelse på feil eller forsinket diagnostisering. Det er et vilkår for erstatning at det er foretatt en behandling. Bestemmelsen er en sikkerhetsventil og erstatning på rimelighetsgrunnlag bare skal ytes i særlige tilfeller. I As tilfelle er skaden en følge av sykdommen, ikke av behandlingen. Det er følgelig ikke utført noe aktivt som kan begrunne erstatning etter § 2 tredje ledd.

Staten v/Pasientskadenemnda har nedlagt slik påstand:

1.Anken forkastes.

2.Staten v/Pasientskadenemnda tilkjennes sakens omkostninger med tillegg av lovens forsinkelsesrente regnet fra 2 - to - uker fra dommens forkynnelse.

Lagmannsrettens bemerkninger:

Lagmannsretten er enstemmig kommet til at A har krav på erstatning, men er delt i sin begrunnelse. Rettens formann og lagdommer Hugem er kommet til at pasientskadeloven § 2 første ledd bokstav a) gir grunnlag for å tilkjenne erstatning, mens sorenskriver Lund forankrer kravet i § 2 tredje ledd.

Rettens formann og lagdommer Hugem bemerker at departementet hadde formulert § 2 første ledd a) slik at det som skulle utløse erstatning, var «... feil eller svikt i helsetjenesten, selv om ingen kan lastes». Justiskomiteen tok ut ordet feil, men beholdt ordet svikt og viste til at terskelen for hvilke handlinger som skal utløse ansvar, skal være lavere enn i den alminnelige erstatningsrett - se Innst.O.nr.68 side 10. Hva som ligger i dette er ikke umiddelbart klart, men det er ikke tale om et rent objektivt ansvar. Det fremgår også av at justiskomiteen beholdt § 2 andre ledd som sier at det skal «tas hensyn til om de krav skadelidte med rimelighet kan stille til virksomheten eller tjenesten på skadetidspunktet, er tilsidesatt».

A har bevisbyrden for at vilkårene for erstatning er oppfylt. Selv om det er et objektivisert ansvar, kreves at det foreligger noe irregulært. Legens vurderinger skal bedømmes ut fra de informasjoner som var tilgjengelig da diagnosen ble stilt, og normen er vanlig god praksis på det aktuelle legenivå. Konkret fører dette til at det må konstateres at behandlende lege handlet objektivt feil ut fra de foreliggende opplysninger, eller med andre ord at han burde ha handlet annerledes.

Rettsformannen og lagdommer Hugem tar utgangspunkt i at en viktig indikasjon på om en pasient har en infeksjon er CRP-verdien. Det er et stoff som kroppen frigjør for å bekjempe infeksjonen. Stoffet frigjøres hurtig etter at infeksjonen er startet og kalles derfor for «aktuttfase protein». CRP frigjøres både ved bakterie- og virusinfeksjon, men forløpet er forskjellig. Ved virusinfeksjon er verdiene i starten bare litt forhøyet, for deretter å øke. Ifølge «Helsedoktoren» kan den øke til fra 10 til 50. Ved bakteriell infeksjon kan verdien i startfasen gå opp til over 50 og kan bli mye høyere ved store infeksjoner. Det sakkyndige vitnet, Helle Jørstad, forklarte at man var gått bort fra denne såkalte 50-regel i 2000 og at også influensa kan vise CRP-verdier på over 50 tidlig i fasen.

Flertallet viser også til at mens influensa behandles enkelt med tamiflu, heter det i «lommelegen» om behandling ved mistanke om blodforgiftning:

«Den syke legges inn på sykehus så raskt som mulig. Før og under transport kan pasienten få oksygen(surstoff) og intravenøs væske. Dersom det er lang vei til sykehus, kan antibiotikabehandlingen starte underveis. Tidlig behandling med kraftig antibiotika er helt nødvendig for å få kontroll med sykdommen. Ofte brukes to typer antibiotika samtidig.»

Ut fra dette bemerker rettens formann og lagdommer Hugem at uansett om den såkalte 50-grensen er forlatt, ble det hos A konstatert en CHR-verdi på 68 svært tidlig i sykdomsutviklingen. Selv om en slik verdi kan være forenlig med virusinfeksjon, peker en CRP-verdi på 68 mot bakteriell infeksjon som mest sannsynlig. I en uttalelse av 26. januar 2006 skrev kommunelege Veian:

«Det anføres i skademeldingen at CRP var 68 og at datteren mente dette måtte tyde på alvorlig infeksjon. Det er to problem med CRP. Tatt tidlig i et sykdomsforløp er den upålitelig. Vanligvis vil en verdi som ble funnet indikere bakteriell infeksjon, men akkurat ved influensas behøver det ikke være tilfelle fordi influensa i seg selv kan gi CRP-verdier opp mot 100.»

I tillegg til at CRP-verdien isolert sett mest sannsynlig pekte mot bakteriell infeksjon, kommer at undersøkelsen fant sted 22. juli som er langt utenfor sesongen for influensa. Som nevnt peker de sakkyndige uttalelsene på at en CRP-verdi på 68 kan indikere influensa, og at det kan forekomme influensa i juli. Etter rettens syn kan imidlertid dette ikke være avgjørende. Legevaktlegen hadde ikke opplysninger om at det var konstatert influensa på Lillehammer på det aktuelle tidspunkt. Det mest sannsynlige var derfor at A ikke hadde influensa.

Ut fra dette konkluderer rettsformannen og lagdommer Hugem med at når CRP-verdien sammenholdes med årstiden og As egne opplysninger, var det feil å behandle A med tamiflu. Herunder vises også til at den risiko som var knyttet til å diagnostisere influensa i stedet for bakteriell infeksjon, var stor og kjent for behandlende lege. Ved bakteriell infeksjon er det om å gjøre å begynne med penicillin så raskt som mulig. Det hadde også vært mulig å forordne både tamiflu og penicillin.

Sorenskriver Lund er kommet til samme resultat som rettsformannen og lagdommer Hugem, men på et annet grunnlag.

Sorenskriver Lund er enig med tingretten i at det ikke kan fastslås at den behandling A fikk på legevakten i Lillehammer var i strid med etablert og faglig anerkjent praksis. Som fremholdt av rettens formann og lagdommer Hugem, er det elementer i saken som kan tilsi at den behandlingen A fikk på legevakten ikke var i samsvar med slik praksis. Sorenskriver Lund mener imidlertid at det etter en samlet vurdering ikke er godt nok grunnlag til å fastslå at vanlig faglig anerkjent praksis er fraveket. Det henvises til de tre lagefaglige vurderinger som foreligger i saken.

Mindretallet mener imidlertid at pasientskadeloven § 2, tredje ledd må komme til anvendelse. Det fremstår som klart at A er påført en særlig stor skade med bl.a. amputasjon av begge ben samt åtte fingre. At den blodforgiftning han led av var sjelden og vanskelig å diagnostisere, betyr ikke at skaden var utslag av en risiko som han måtte akseptere. Den som søker medisinsk hjelp ved en kommunal legevakt har en berettiget forventning om at han skal få klarlagt hva som feiler ham og deretter få relevant behandling for lidelsen.

Forarbeidene til pasientskadeloven presenterer bestemmelsen i § 2, tredje ledd som en sikkerhetsventil som skal åpne for konkret rimelighetsvurdering. Lovutvalget foreslo i NOU 1992:6 at det skulle ytes erstatning for skade som det «ikke er rimelig at pasienten selv bærer følgene av ut fra sin tidligere tilstand, sykdommens art, behandlingens betydning og risiko, og skadens art og omfang.» Bestemmelsen tok sikte på å fange opp tilfeller hvor det ville virke støtende på rettsfølelsen å ikke tilkjenne erstatning. (Ot.prp.nr.31, 1998-99, s. 68).

Departementet uttalt om bestemmelsen i proposisjonen på s. 68:

Departementet er enig med utvalget i at det er behov for en sikkerhetsventil for de tilfeller hvor det ikke ytes erstatning på grunnlag av feil eller svikt med videre. Etter departementets skjønn gir heller ikke dagens billighetserstatningsordning tilstrekkelig trygghet for pasienten i slike tilfeller. Etter denne ordningen får pasienten ikke alltid dekket sitt fulle økonomiske tap som følge av skaden. En rimelighetsklausul bør derfor tas inn i pasientskadeloven.

Erstatning bør ytes når det ikke er rimelig at pasienten selv bærer følgene av skaden. Hvilke tilfeller som omfattes må bero på et konkret skjønn. Det er likevel grunn til å understreke at rimelighetsklausulen er en unntaksbestemmelse som må gis begrenset anvendelse i praksis. Dette anser departementet som så viktig at det har kommet direkte til uttrykk i lovteksten.

Departementets forslag viderefører for øvrig Pasientskadenemndas praksis og utvalgets forslag.

Pasientskadenemnda har anført at bestemmelsen i § 2, tredje ledd ikke kommer til anvendelse i saker som gjelder feildiagnostisering. Sorenskriver Lund mener at verken lovteksten selv eller forarbeidene gir grunnlag for en slik innskrenkende fortolkning av bestemmelsen. Siste setning i § 2, tredje ledd er hevdet å være nøkkelen. Her heter det at det skal legges vekt på om det er gitt tilstrekkelig informasjon på forhånd. Denne informasjonsproblematikken er ikke aktuell ved diagnostisering og det anføres at informasjonsvilkåret da utelukker diagnostiseringsfeil fra virkeområdet for bestemmelsen. Sorenskriver Lund kan ikke slutte seg til dette. At det skal legges vekt på om tilstrekkelig informasjon er gitt, kan ikke avskjære muligheten til å benytte den sentrale rimelighetsbestemmelsen i situasjoner der informasjon ikke er noe aktuelt tema.

Det er også henvist til pasientskadenemndas praksis. Nemnda har i flere avgjørelser lagt til grunn at § 2, tredje ledd ikke er anvendelig i saker som gjelder feilaktig eller forsinket diagnostisering. Dette standpunktet er ikke nærmere begrunnet i noen av avgjørelsene. Det reduserer verdien og betydningen av nemndas praksis og den får liten vekt som rettskilde.

Det har vært nevnt at nemndas praksis er en videreføring av den praksis som gjaldt før pasientskadeloven. Tidligere ordning ga ikke grunnlag for noen erstatning basert på rimelighetsvurdering ved diagnostiseringsfeil og lovforarbeidene tilsier en videreføring av tidligere praksis på dette området. Dette kan imidlertid ikke være holdbar argumentasjon. Pasientskadeloven innførte en ny bestemmelse som rent generelt skulle fange opp unntakstilfeller der det ikke var rimelig at pasienten selv skulle bære følgene av skaden. Ordningen tok opp i seg både tidligere praksis i pasientskadenemnda og ved billighetserstatningsordningen, men verken lovteksten eller forarbeidene gir noe grunnlag for å hevde at rammene for tidligere ordninger også skulle være rammer etter den nye bestemmelsen. Tvert i mot synes bestemmelsen basert på at det skulle skje en utvidelse i forhold til tidligere ordninger.

Mindretallet mener at vilkårene for å tilkjenne A erstatning etter pasientskadeloven § 2, tredje ledd er oppfylt. A er påført omfattende skader som ville vært unngått om helsevesenet hadde klart å tyde situasjonen riktig. Selv om ingen kan klandres direkte for det som er skjedd, fremstår det ikke som rimelig at A selv skal bære følgene av skaden.

Etter dette er lagmannsretten enstemmig kommet til at A har krav på erstatning.

Ut fra det resultat lagmannsretten er kommet til må pasientskadenemnda ifølge hovedregelen i tvisteloven § 20-2 første ledd, jf annet ledd, betale saksomkostninger for tingrett og lagmannsrett, i det ingen av lovens unntaksbestemmelser kommer til anvendelse.

A har hatt fri sakførsel. For tingretten ble det utbetalt kr 79 033,50 fra det offentlige til advokat Skansbo. I tillegg utgjorde rettsgebyret kr 4 300,-. As egenandelen utgjorde kr 4 350,-. For lagmannsretten blir det utbetalt kr 63 112,97 fra det offentlige til advokat Skansbo, hvorav salæret utgjør kr 48 505,- eksklusiv merverdiavgift. I tillegg utgjør ankegebyret kr 20 640,-. Egenandelen for lagmannsretten er kr 4 450,-.

Dommen er enstemmig.

Slutning:

1.A har krav på pasientskadeserstatning.

2.Pasientskadenemnda betaler innen 2 - to - uker fra forkynnelsen av denne dom saksomkostninger for tingrett og lagmannsrett til A med 8.800 - åttetusenåttehundre - kroner, og til det offentlige med 167.086,47 - etthundreogsekstisyvtusenogåttiseks 47/100 - kroner.