Domsslutningen fra lagmannsretten er inntatt her i sin helhet, som en illustrasjon på rettspraksis. Den ble ikke prosedert ved vårt kontor. Hvis du har en personskade og ønsker å fremme erstatningskrav, råder vi deg til å kontakte våre erfarne advokater gjennom Personskadesiden. Kontakt oss idag på tlf 05789, helt uforpliktende.

* * * * * *

Saken gjelder anke over tingrettens deldom i sak om erstatning ved pasientskade.

A var til behandling ved Sykehuset Østfold HF i november - desember 2010. Hun oppsøkte Sarpsborg og Rakkestad legevakt 20. november 2010, der det ble nedtegnet følgende i journalen:

SYKEHISTORIE: Hatt noe smerter i korsryggen i 1 uke som har ilet ned i venstre bein. I går sviktet beinet hennes fullstendig i det hun skulle sette seg, hun sier at hun falt i går da hun ikke klarte å belaste benet. Siden hyppig vannlating og har siden ikke klart å belaste beinet. Ilinger og stikkinger i beinet hele tiden. Mannen har bært/støttet henne til toalettet og til senga. Har i tillegg blitt verre i ryggen. Føler at hun går oftere på do enn vanlig.

UNDERSØKELSE: Nedsatt sensibilitet ve. ben lateralt og ve. ridebukseområde. Ikke sjekket spinchter tonus. Har ktr. over vannlating og avføring. Ikke smerter fra hofteledd. Laseuge neg. Reflekser: patella sidelikt, akilles noe nedsatt ve. side. Spinchter tonus svak. Klarer ikke å belaste ve. ben pga kraftsvikt. Urinundersøkelse negativ.

VURDERING: Mistenker skiveprolaps. Konfererer med nevrologisk vakt og legger inn pas. for videre undersøkelse på sykehuset.

Henvisning: SØF Nevrologisk avdeling.

A ble henvist samme dag til nevrologisk akuttmottak ved Sykehuset Østfold Fredrikstad (SØF), hvor det i innkomstjournalen er notert blant annet:

RESYMÈ/VURDERING/PLAN

Pasienten er en 37 år gammel kvinne som har de siste 2 måneder hatt korsryggsmerter, siste 3 ukene smerteilinger ned i venstre underekstremitet. I går kveld opplevde hun kraftsvikt i venstre underekstremitet hvorpå hun falt. I dag også kraftsvikt og er ustø ved gange, har blitt støttet av ektemann. Legevakten i Askim som sendte pasienten hit for vurdering etter avtale. Ved undersøkelse har hun god kraft over alle ledd, angir nummenhet i L5/SI distribusjon samt nedsatt sensibilitet for stikk lateralt venstre legg og berøring dorsalt venstre fot. Normal sphinctertonus. Ingen ridebukse anestesi, hyppig vannlating etter hendelsen i går kveld, men kontinent for vannlating og avføring samt luft. Lasegue er negativ bilateralt, men kernig er positiv venstre side. Bestiller CT av lumbosacral columna som ikke viser patologi. Pasienten er også undersøkt av bakvakt Terje Kristensen. Ikke behov for ytterligere tiltak da det er god kraft i begge underekstremiteter ved krafttesting. Pasienten overflyttes til ryggavdelingen i Moss etter avtale med vakthavende revmatolog.

Samme dag ble A overført revmatologisk avdeling på Sykehuset Østfold Moss (SØM). Hun ble utskrevet derfra 7. desember 2010. Den 13. desember samme år ble A innlagt på SØF, nevrologisk avdeling for videre utredning. Det ble da avdekket forverring av helsesituasjonen, og ny MR ble tatt 16. desember.

A ble etter dette tilbudt ryggoperasjon, som ble gjennomført påfølgende dag, 17. desember 2010. Operasjonen forløp uten komplikasjoner.

A opplevde - og opplever fortsatt - ulike helseplager som hun mener har sammenheng med forsinket diagnostisering og behandling av ryggprolaps. Hun fremmet krav om erstatning etter pasientskadeloven § 2. Kravet ble avslått av Norsk pasientskadeerstatning 24. oktober 2013. Pasientskadenemnda opprettholdt avslaget ved vedtak 19. februar 2015.

A brakte saken inn for domstolene, jf. pasientskadeloven § 18, ved stevning 12. august 2015 til Oslo tingrett. Det ble lagt ned påstand om erstatning fastsatt etter rettens skjønn.

Oslo tingrett besluttet å dele saken etter tvisteloven § 16-1 andre ledd andre punktum, slik at avgjørelsen av omfanget av eventuell erstatning ble utsatt. Tingretten avsa 28. juni 2016 deldom med slik domsslutning:

Staten v/Pasientskadenemnda er erstatningsansvarlig.

For nærmere detaljer vedrørende saksforholdet vises til tingrettens dom og lagmannsrettens bemerkninger nedenfor.

Staten v/Pasientskadenemnda har anket dommen til Borgarting lagmannsrett. Ankeforhandling er holdt 21.- 22. november 2017 i Borgarting lagmannsretts hus. Staten v/Pasientskadenemnda var representert ved prosessfullmektigen. Ankemotparten møtte sammen med sin prosessfullmektig og avga forklaring. Det ble avhørt fire vitner, herav ett sakkyndig vitne. Det var rettsoppnevnt to sakkyndige, spesialist i nevrologi og nevrokirurgi Tryggve Lundar og spesialist i nevrokirurgi Roald Baardsen, som begge var til stede under bevisførselen og som forklarte seg avslutningsvis. Om bevisføringen for øvrig vises til rettsboka.

Den ankende part, Staten v/Pasientskadenemnda, har i hovedtrekk anført:

Det foreligger ikke svikt ved behandlingen av A ved Sykehuset Østfold. Hun fikk tett oppfølging fra hun kom til sykehuset 20. november 2010 og fram til operasjonen ble gjennomført 17. desember samme år. Ved innleggelsen var det ikke indikasjon på kirurgi. A ble utredet og vurdert i henhold til gjeldende retningslinjer og vanlig medisinsk praksis. Symptomene var diffuse og ikke klassiske for prolaps, og hun ble derfor utredet bredt nevrologisk og revmatologisk. Det var intet i symptombildet eller ved resultatene av testene som tilsa at helseforetaket burde revurdert behandlingen før det faktisk skjedde i midten av desember.

I Norsk elektronisk legehåndbok framgår at man ved behandling av lumbalt skiveprolaps skal revurdere spørsmålet om kirurgisk behandling der lidelsen har vært vedvarende i minst seks uker. Operasjonen er skjedd innenfor den tidsrammen, og det var ingen svikt ved ytelsen av helsehjelp å avvente operasjon fram til 17. desember.

Etter legehåndboka skal pasienter som oppfyller fire bestemte kriterier henvises til kirurgi. Ved manifest komplett eller inkomplett cauda equina-syndrom med sfinkteraffeksjon og ridebukseutfall skal henvisning til kirurgi skje ved øyeblikkelig hjelp. A har aldri hatt cauda equina-syndrom eller parese med hurtig utvikling. Hun fylte heller ikke kriteriene som tilsa «haster»-henvisning til kirurgi, slik det framgår av legehåndboka.

Etter innleggelse 13. desember 2010 ble det rekvirert ny MR. Det innebar ingen «svikt» at MR-undersøkelsen ikke ble foretatt samme dag, men utsatt i to dager på grunn av ressurshensyn. Symptomene var ikke «røde flagg», og rygglidelsen hadde vedvart i 14 dager.

Grunnvilkåret om ansvarsgrunnlag er dermed ikke oppfylt. Subsidiært gjøres gjeldende at kravet til årsakssammenheng ikke er oppfylt. Skadelidte har ikke sannsynliggjort at det foreligger en skade som er forårsaket av behandlingssvikten.

Hovedvekten av As plager skyldes ikke behandlingsforløpet. Det er andre mer sannsynlige forklaringer til skaden.

Uansett er det ikke sannsynliggjort at A har lidt økonomisk tap som følge av eventuell svikt ved behandlingen. Skaden er av en slik art at ikke noe av As økonomiske tap kan tilbakeføres til svikt ved helsehjelpen. En behandlingsrelatert skade på 5 prosent knyttet til flatulens har ikke ført til økonomisk tap på skadelidtes hånd. I alle tilfelle er den behandlingsrelaterte skaden for beskjeden til at den berettiger til erstatning. Det vises her også til at tap under 10 000 kroner ikke erstattes etter pasientskadeloven, jf. § 4 første ledd andre punktum.

As nye anførsel om at det er grunnlag for erstatning med hjemmel i pasientskadeloven § 2 tredje ledd kan ikke føre fram. Tredje ledd kommer ikke til anvendelse i saker som gjelder forsinket diagnostisering eller behandling. Dersom det ikke foreligger forsinkelse (svikt), vil skaden være et resultat av grunnlidelsen og ikke behandlingen. Kravet til årsakssammenheng vil altså ikke være oppfylt. Subsidiært gjøres gjeldende at vilkårene ellers etter tredje ledd heller ikke er oppfylt. Det foreligger ikke «særlig stor eller særlig uventet» personskade. Heller ikke har det vært noen informasjonssvikt overfor A.

Staten v/Pasientskadenemnda har lagt ned slik påstand:

1. Staten v/Pasientskadenemda frifinnes.

2. Staten v/Pasientskadenemda tilkjennes saksomkostninger for tingretten og lagmannsretten.

Ankemotparten, A, har i hovedtrekk anført:

Det foreligger «svikt» ved behandlingen av A på Sykehuset Østfold. Det vises blant annet til at både den rettsoppnevnte sakkyndige Tryggve Lundar og den private sakkyndige Carl Erik Næss har påvist at det foreligger svikt, og ankemotparten slutter seg i det vesentlige til deres vurderinger.

Allerede ved innleggelsen 20. november 2010 skjedde svikten. Det burde da vært foretatt MR-undersøkelse av As rygg. Denne ville avdekket pågående trykk mot ryggmargen som det var behov for å avlaste. På det tidspunktet var det ennå ikke oppstått en varig skade, jf. forklaringen fra sakkyndig Roald Baardsen. Som følge av at en slik avlastning ble forsinket helt fram til 17. desember 2010, har det oppstått en varig skade som uten forsinkelse ville vært unngått.

Akuttmottaket på SØF fikk ikke tilsendt journalnotatet 20. november 2010 fra legevakta, noe som skulle ha skjedd. Det framholdes videre at undersøkelsen ved akuttmottaket ble foretatt av en fersk assistentlege, samt at CT-bildene som ble tatt ble feiltolket. A skulle for øvrig ikke blitt overført til revmatologisk avdeling, men heller til ortopedisk avdeling. Det var også en svikt at MR-undersøkelsen 3. desember 2010 ikke omfattet området hvor prolapsen var.

Det innebærer dessuten en svikt at det ikke ble tatt ny MR-undersøkelse straks etter tilsynet fra ortopeden 14. desember 2010. Av tilsynsnotatet framgår at MR skal tas «helst [ ... ] i dag.» Likevel ble MR-undersøkelsen først tatt to dager senere.

Kravet til årsakssammenheng er oppfylt. A hadde i alle år arbeidet i full stilling, mens hun etter hendelsen er blitt uføretrygdet. Hun ble som følge av svikten påført en varig skade, som klart har medført et økonomisk tap for henne.

Subsidiært anføres at A har krav på erstatning etter pasientskadeloven § 2 tredje ledd. For A framstår skaden som «særlig uventet» da hun under behandlingsforløpet fikk inntrykk av at hennes symptomer og plager ikke var av alvorlig karakter. Skaden er også «særlig stor». Pasientskaden kan ikke anses som utslag av en risiko som pasienten må akseptere. For øvrig er «pasientskaden» en medvirkende årsak til As senere helseplager.

A har lagt ned denne påstanden:

1. Anken forkastes.

2. A tilkjennes saksomkostninger for lagmannsretten.

3. Subsidiært: For det tilfellet at staten v/Pasientskadenemda frifinnes: Sakskostnader for tingretten tilkjennes ikke.

[Lagmannsretten bemerker:]

Lagmannsretten er kommet til at anken må forkastes, og bemerker:

Etter pasientskadeloven § 2 første ledd bokstav a) har pasienten som har lidt tap på grunn av pasientskade krav på erstatning når skaden skyldes «svikt ved ytelsen av helsehjelp, selv om ingen kan lastes.» Andre ledd bestemmer at det skal tas hensyn til om de krav skadelidte med rimelig kan stille til virksomheten eller tjenesten på skadetidspunktet, er tilsidesatt. Utilstrekkelige ressurser skal ikke medføre ansvar dersom ressursfordelingen har vært forsvarlig og virksomheten i alminnelighet holder en forsvarlig standard.

Det framgår av lovforarbeidene - jf. Innst.O.nr.68 (2000-2001) side 3 - at terskelen for hvilke handlinger som skal utløse ansvar, skal være lavere enn i den alminnelige erstatningsrett. Det tilføyes at ansvar ikke er betinget av at en bestemt person har gjort feilen. Også kumulative feil kan tilsi ansvar.

Lovens ordlyd gir for øvrig anvisning på en objektivisert vurdering, idet subjektive unnskyldelsesgrunner utelukkes som fritaksgrunn. Men uttrykket «svikt» innebærer at det er skjedd noe irregulært, dvs. noe som er avvikende i forhold til vanlig god medisinsk praksis. Avvik fra en slik standard vil være erstatningsbetingende.

Spørsmålet blir etter dette om det foreligger ansvarsgrunnlag i saken, dvs. om det har skjedd en «svikt» ved behandlingen av A. Lagmannsretten besvarer dette bekreftende og bemerker:

I Norsk elektronisk legehåndbok, under punktet om «Isjias og cauda equina syndromet» er det et avsnitt om behandling av lumbalt skiveprolaps. Her heter det at pasienter som oppfyller følgende fire kriterier skal henvises til kirurgi:

1. Sterke rotsmerter. For prolaps L5-S1 smerte nedenfor knenivå

2. Positiv Lasegue/krysset Lasegue med eller uten nevrologiske utfall

3. Akutte smerter og pasienten lar seg ikke mobilisere til tross av adekvat behandling, eller kroniske smerter hos mobilisert pasient uten bedring etter 6 uker

4. Radiologi-funn som stemmer med radikulopatien

Det heter videre at «Øyeblikkelig hjelp: (i løpet av 24 timer, men så fort som mulig)» skal gis ved «Manifest komplett eller inkomplett cauda equina syndrom med sfinkteraffeksjon og ridebukseutfall» og ved «Paralyse/alvorlig parese med meget hurtig utvikling». Under «Haster: (i løpet av noen døgn)» er det nevnt «alvorlig parese med kraft 3 eller mindre» og «Invalidiserende terapiresistenteller opiat-krevende isjialgi». Endelig er det under «Elektivt» nevnt: «Vedvarende isjias i minst 6 uker eller kronisk residiverende isjias med påvist prolaps på rett nivå og side, mindre prolaps som klart affiserer aktuell nerverot samt spinalstenose i aktuelt nivå, eller recesstenose med eller uten spondylolistese, uten alvorlige motoriske eller autonome utfall.

Etter lagmannsrettens syn kan man ikke uten videre konkludere med at det ikke er noen «svikt» ved helsehjelpen dersom ikke alle kriteriene for henvisning til kirurgi som nevnt i disse retningslinjene er oppfylt. Lagmannsretten slutter seg for så vidt til forklaringen fra den rettsoppnevnte sakkyndige Tryggve Lundar, som understreket at spørsmålet om det skulle vært henvist til kirurgi på et tidligere tidspunkt først og fremst måtte bero på en totalvurdering av pasientens symptombilde. Det er for eksempel ikke avgjørende om Laseguetesten - som er en klinisk nervestrekktest - var positiv eller ikke. Lagmannsretten viser også til at heller ikke den andre rettsoppnevnte sakkyndige, Roald Bårdsen, legger vekt på resultatene av Laseguetesten.

Lagmannsretten går nå nærmere inn på de faktiske forhold i saken:

A - som er født i 1963 - er utdannet økonom ved BI og har i hele sitt yrkesaktive liv arbeidet med regnskap. Fra mars i år er hun tilstått varig uføretrygd. Opp gjennom årene har hun vært plaget av smerter i muskel- og skjelettsystemet og har fått diagnosen fybriomyalgi. Dette har imidlertid ikke ført til problemer knyttet til hennes yrkesaktivitet. I løpet av 2010 fikk hun høyresidige ansiktssmerter og ble vurdert av nevrolog. Smertene var delvis episodiske, og det ble drøftet både diagnosene trigeminusnevralgi og atypisk ansiktssmerte. MR-undersøkelse 12. oktober 2010 viste arterieforgreninger tett på nervus trigeminus. A ble behandlet med Tegretol, men behandlingen ble seponert på grunn av bivirkninger.

A hadde for øvrig før den aktuelle sykehistorien hatt problemer med noe smerter i lenderyggen. Disse periodene har vært korte og ikke årsak til lengre sykmeldinger. Hun ble sykmeldt for ryggsmerte i tiden 11. november - 14. november 2010, og deretter 50% sykmeldt fram til 30. november samme år.

A oppsøkte som nevnt innledningsvis i dommen, legevakta 20. november 2010, etter at hun dagen før hadde mistet kraften fullstendig i det ene beinet idet hun skulle sette seg. Legen mistenkte skiveprolaps, og pasienten ble henvist til nevrologisk akuttmottak ved SØF for videre undersøkelser. Det vises for så vidt til sitatet fra legevaktjournalen, gjengitt foran. Lagmannsretten viser videre til innkomstjournalen fra akuttmottaket, som også er referert innledningsvis i dommen. Det er der blant annet skrevet at A hadde hatt hyppig vannlating etter kraftsvikten i venstre ben dagen før. Det ble tatt CT av lumbosacral columna som ifølge journalen «ikke viser patalogi». På bakgrunn av resultatene av undersøkelsene på akuttmottaket ble det besluttet å overføre A til revmatologisk avdeling i Moss.

Det må ut fra bevisførselen legges til grunn at akuttmottaket ved SØF ikke mottok journalnotatet fra legevakta, og at akuttmottaket ikke hadde fullstendig informasjon om det som framgikk av journalnotatet. Henvisningen fra legevakta må antas å ha skjedd ved telefonkontakt. Etter lagmannsrettens syn burde det vært foretatt en mer omfattende undersøkelse på bakgrunn av det samlede kliniske bildet 20. november 2010. Det vises særlig til det som framgår av legevaktjournalen. Herunder burde det raskt vært foretatt en MR-undersøkelse, og ikke bare CT av lenderyggen. Det vises for øvrig til at CT'en 20. november var av teknisk dårlig kvalitet, og ikke beskrevet av radiolog før to dager senere. Radiologen påviste prolaps i femte lumbale skivenivå.

Den 22. november 2010 ble det tatt MR av LS-Columna (nedre del av korsryggen). I fysioterapinotat samme dag er det blant annet vist til at A ved innkomst 20. november hadde korsryggsmerter og at venstre ben hadde sviktet dagen før innkomst. Om utviklingen er angitt at «[s]mertene i dag er like ille som ved innkomst 20.11.10.» Videre er blant annet opplyst at pasienten anga hyppigere vannlating.

MR-undersøkelsen 22. november viste en «midtstilt bredbaset prolaps i nederste skivenivå som tangerer S1-røttene på begge sider». Dette funnet ble på dette tidspunktet ikke vurdert av nevrolog med tanke på eventuell vurdering av ortoped, idet A allerede var overført til revmatologisk avdeling ved SØM.

På bakgrunn av det kliniske bildet i slutten av november 2010 ble A henvist fra revmatologisk avdeling i SØM til nevrologi i Fredrikstad «for videre utredning med mistanke om multippel sklerose». Av henvisningen 29. november fram framgår blant annet:

Pasienten innlegges hos revmatologisk sengepost på grunn av sterke smerter i korsryggen, med utstråling i venstre bein av og til. Hun beskriver rar følelse i venstre bein og svakere kraft som kommer og går, som ikke passer med rotsymptomer. I tillegg har hun litt hyppigere vannlating i det siste med normale urin mikro, CRP. Ved klinisk undersøkelse 26.11 hadde hun nedsatt kraft i stort sett alle modaliteter i muskler venstre bein. Vakler ved stående på beina uten at hun har mye smerter. Det ble observert fasikklukasjoner i lårmuskulatur av overlege Eva Purinszky. Ved neste dags undersøkelse finner man ikke gårsdagens muskelfunn. På mistanke om atypiske symptomer som pasienten har under innleggelse og klinisk som ikke passer helt med rotsymptomer.

A ble undersøkt av nevrolog 1. desember. Nevrologen vurderte det slik at pasienten sannsynligvis hadde «en L5/S1 affeksjon som gir isjalgia sinister som et S1 syndrom». Han ville imidlertid - fordi «[k]linikken er [ ... ] noe atypisk» - legge pasienten inn i nevrologisk avdeling 13. desember til spinalpunksjon for spinalvæskeundersøkelser. I mellomtiden ba han revmatologisk avdeling sørge for at det ble utført MR av hode/hjerne og nevroakse etter MS protokoll. Denne undersøkelsen ble utført 3. desember med normale funn. A ble under det videre oppholdet på SØM behandlet med forholdsvis sterke smertestillende midler fram til hun ble utskrevet 7. desember.

Både den rettsoppnevnte sakkyndige Tryggve Lundar og det sakkyndige vitnet har poengtert ar sykdomsbildet hos A, med økte plager i tiden etter sykehusinnleggelsen, burde medført at MR-undersøkelsen som ble utført 3. desember også hadde omfattet nedre del av ryggen, dvs. det området hvor korsryggsmertene satt. Lagmannsretten er enig i det.

Etter planen - jf. undersøkelsen 1. desember - ble så A innlagt ved nevrologisk avdeling på SØF 13. desember for videre utredning. Av journalen framgår blant annet:

Diagnose: Svimmelhet, hukommelsesproblemer, trigeminusnevralgi, dovninger i venstre arm, prolaps i L5/S1-nivå som er bredbaset påvist på MR, mulig cauda equina.

Under avsnittet «Resymé/vurdering/plan» er det opplyst blant annet at pasienten skal ha ortopedisk tilsyn for eventuelt prolapsoperasjon, samt at hun «legges på avdeling B6 for videre utredning».

Av journalnotat 14. desember framgår blant annet:

Det aktuelle er altså det bredbasede prolapset i L5/S1 som gir en nedsatt følelse litt forskjellige på undereks. berøring på fremside lår og nedsatt stikk berøring utsiden av leggen. Nedsatt vibrasjonssans på høyre MTP-I. Hun har utslettet Achilliesrefleks venstre og høyre, indifferent plantar og patellar er så vidt utløsbar. Hun har en nedsatt Romberg med fall diffust i forskjellige retninger ved skjerpet Romberg blir det svært vanskelig. Normalt gange men noe ustø enn forventet ellers i forhold til kraft. Ved motilitet så har venstre hofte noe nedsatt kraft for ekstensjon. Klypekraft og undersøkelse er sphincteronus er nedsatt, klarer et lite klyp i et halvt sekund så slapper den av pasienten angir at hun har mistet kontrollen over flatulens men har angivelig god evne til å kjenne avføring og vannlatning. Har noe hyppigere vannlating enn vanlig. I forhold til avføringen så har hun forstoppelse og må bruke avføringsmiddel for ikke å få det ennå mer problematisk. Innlagt til forskjellige utredninger inkl. cauda equina risiko. Samtidig innlagt for uklart nevrologisk sammensatte plager og er hittil utredet med MR-caput, CC/The som er negative. Ber om tilsyn fra ortopedisk avdeling og anmoder om at dette skjer i løpet av dagen i dag 14.12.

Videre samme dag heter det i tilsynsnotat fra ortopeden:

Pasienten undersøkes på nevrologisk avdeling sammen med dr. Dokke. Anamnestisk er det progrediering av symptomer de siste 2 uker. Det rekvireres ny MR LS columna, som helst skal taes i dag for å avgjøre om vi kan tilby pasienten operasjon eller ikke.

Først to dager etter - 16. desember - ble det tatt ny MR av LS columna. Av journalnotat samme dag framgår at undersøkelsen «viser økning av prolapsets størrelse med sannsynlig sekvestering av prolaps i cranial retning». Det framgår ellers av journalnotatet blant annet:

Pasienten har i ca. 14 dager hatt vannlatingsproblemer og vanskeligheter med å holde på luft. Har hatt isjialgi hovedsakelig venstresidig i lengre tid. Cauda equina symptomatikken oppsto for ca. 14 dager siden.[ ... ].

Cauda equina er beskrevet slik i nettutgaven av legehandboka:

Nedre del av ryggmargen (conus) ender ved eller litt nedenfor første lendevirvel (L1). Det betyr at de nederste spinalnervene rett nedover fra conusområdet til de parvis forsvinner ut mellom de lavereliggende ryggvirvlene (L2, L3, L4, L5, S1, S2 og S3). Denne samlingen av nerver minner om halen til en hest. Den har derfor fått navnet cauda equina (hestehale på latin).

Samme sted er det uttalt at prolaps som befinner seg nederst i ryggen, i noen tilfeller kan trykke mot cauda equia. Dette er en spesialvariant av isjias og betegnes cauda equia-syndromet. Den foretrukne undersøkelsen for å avklare om et slikt syndrom foreligger, er i legehandboka opplyst å være MR.

Om «behandling» heter det samme sted:

Timene teller. Det er bred enighet om at rask operasjon er av avgjørende betydning for prognosen. Tidlig operasjon, helst innen 24 timer og ikke senere enn 48 timer, gir klart bedre prognose blant annet i forhold til varige problemer med urinlekkasje, muskelsvekkelser i bena, kronisk smerte og seksuell og urinveis funksjon.

Etter lagmannsrettens syn tilsa særlig mistanken om cauda equina-syndrom som ble påpekt etter innleggelsen 13. desember, at det meget raskt burde vært foretatt ny MR-undersøkelse for en avklaring av om diagnosen. Det ble til tross for dette først foretatt ny MR 16. desember. Lagmannsretten viser ellers til at det i tilsynsnotatet 14. desember 2016 fra ortopeden ble uttalt at ny MR «helst skal taes i dag», men at det altså ikke skjedde.

På grunnlag av blant annet funnene på MR ble A operert 17. desember 2010. Operasjon forløp - som tidligere nevnt - uten komplikasjoner.

Lagmannsretten må konkludere med at det ut fra et samlet klinisk bilde på et tidligere tidspunkt burde vært vurdert kirurgi. Det vises blant annet til at A hadde sterke smerter i korsryggen, utstrålende smerter i venstre ben, kraftsvikt i samme ben i perioder, vannlatingsproblemer og manglende kontroll av endetarmsluften. Videre vises til MR-funnene, herunder at allerede MR av 22. november 2010 viste et bredbaset prolaps i femte skivenivå som tangerte S 1-røttene på begge sider. Etter lagmannsrettens syn var behandlingen av A samlet sett ikke i samsvar med god medisinsk praksis.

Lagmannsretten finner her støtte blant annet hos en av de rettsoppnevnte sakkyndige, Tryggve Lundar. Han har i sin sakkyndigerklæring 11. januar 2016 til tingretten - opprettholdt for lagmannsretten - bemerket blant annet:

Undertegnede er enig i at en sykehistorie med beretning om fall på grunn av kraftsvikt i en slik setting kan være vanskelig å vurdere opp mot kraftvurdering hos pasienter med sterke og til dels utstrålende smerter. Man kan altså være usikker på om det foreligger en reell lammelse eller om pasienten ikke klarer å ta i på grunn av smerter. Det forelå likevel symptom-beskrivelse på at benet sviktet dagen før og at hun måtte gå hyppig på do samt at legevaktslegen har anført at hun kunne ha nedsatt schintertonus.

Undertegnede er av den oppfatning at det burde vært tatt en MR undersøkelse av henne allerede den 20.11 som er en vesentlig bedre undersøkelse enn CT. CT undersøkelsen ble i alle fall initialt vurdert som normal, mens den senere av radiolog ble beskrevet som skiveprotrusjon og MR undersøkelsen 2 dager senere bekreftet at hun hadde prolaps på 5. lumbale skive.

Hun var da imidlertid på sykehus under et annet regime med smertelindring, men utviklet i løpet av noen uker ytterligere symptomer som kunne tyde på begynnende cauda equina syndrom ved at hun ikke kunne holde på luft lenger.

Lundar viser videre til at det ble tatt MR av As hjerne og ryggrad 3. desember 2010, som ledd i utredning av andre mulige forklaringer på hennes symptomer, for eksempel multipell sklerose. Lundar bemerker at man «underlig nok» ikke samtidig tok bilder av «centimetrene nedenfor ryggmargens avslutning hvor det jo allerede var påvist prolaps ved undersøkelsen 22.11.» Han viser videre til at den operative behandlingen den 17. desember 2010 synes å ha vært gjort uten problemer, men bemerker at dette skjedde «flere døgn forsinket i forhold til en hasterekvisisjon av MR som var bestilt den 4.12». Han forsetter:

Undertegnede er enig i at symptomene her kan ha vært vanskelig å tolke og man ser ikke helt sjelden at kliniske symptomer ved en slik tilstand med et delvis utviklet cauda equina syndrom kan variere og at kraftsvikt i benet kan veksle over tid.

Det er likevel slik at når man har en reell mistanke om utvikling av cauda equina syndrom så haster det med en definitiv utredning og operativ avlastning dersom dette er indisert på grunn av kompresjon av nerverøttene.

Undertegnede er av den oppfatning at det her foreligger en forsinket diagnostikk, men at den operative behandling synes å være vellykket gjennomført. På dette grunnlaget foreligger det etter undertegnedes oppfatning en behandlingsskade, men denne er vanskelig å kvantifisere.

Lagmannsretten viser også til vurderingene til det sakkyndige vitnet, overlege og spesialist i generell og ortopedisk kirurgi, Carl Erik Næss. Han har i spesialisterklæring 19. august 2017 konkludert med at A burde ha blitt operert/vurdert for operasjon på et tidligere tidspunkt. Næss bemerket blant annet:

I henhold til sakens dokumenter var det indikasjon for kirurgisk intervensjon i akuttfasen da hun søkte lege. Etter mitt skjønn hadde pasienten så alvorlige symptomer som var i samsvar med både kliniske og radiologiske funn at det kirurgiske inngrepet burde ha blitt utført akutt i forbindelse med innleggelsen 20.11.2010. Etter mitt skjønn var utredningen og behandlingen ikke i tråd med god medisinsk praksis.

Både Tryggve Lundar og Carl Erik Næss utdypet sine skriftlige erklæringer under ankeforhandlingen.

Den andre rettsoppnevnte sakkyndige, avdelingsoverlege og spesialist i nevrokirurgi, Roald Baardsen, har en annen oppfatning av behandlingen enn Lundar og Næss. Baardsen har avgitt sakkyndig erklæring 18. august 2017 til lagmannsretten, og han redegjorde nærmere for sitt syn under ankeforhandlingen. Etter Baardsens syn var det ingen konflikt med god medisinsk praksis å forsøke konservativ behandling i første omgang. Baardsen framholdt at undersøkelsene som ble foretatt ved Sykehuset Østfold fra 20. november og fram til A ble reinnlagt 13. desember 2010, var i henhold til alminnelige retningslinjer og i tråd med alminnelig god praksis. Symptombildet ved reinnleggelsen 13. desember ga grunnlag for ny vurdering av bakenforliggende årsak til As smerter, slik det også skjedde. Etter Baardsens syn burde likevel MR-rekvisisjonen 14. desember vært prioritert høyere enn den ble gjort. Han har endelig bemerket at det ut fra funnene på denne MR-undersøkelsen ville de fleste kirurger oppfatte at det var risiko for cauda equina syndrom i løpet av kort tid og derfor tilbudt operasjon, slik det faktisk ble gjort.

Lagmannsretten finner - som det framgår av bemerkningene ovenfor - ikke å kunne slutte seg til Baardens syn med hensyn til behandlingen av A før innleggelsen 13. desember. Lagmannsretten viser til de to øvrige sakkyndiges vurderinger, som retten i hovedtrekk er enig i.

Konklusjonen blir etter dette at kravet til ansvarsgrunnlag er oppfylt, idet det foreligger svikt ved behandlingen av A på Sykehuset Østfold.

Spørsmålet blir videre om kravene til årsakssammenheng er oppfylt. Etter lagmannsrettens syn er det sannsynlighetsovervekt for at det foreligger en skade som er forårsaket av «svikten», dvs. av den omstendighet at A ble diagnostisert og operert for sent, og kravet til påregnelig årsakssammenheng er oppfylt. Videre er det sannsynlighetsovervekt for at A som følge av svikten har lidt et økonomisk tap. Lagmannsretten bemerker i denne forbindelse:

A var i hele sitt yrkesaktive liv i arbeid i 100% stilling, fram til november 2010. Etter operasjonen i desember samme år var hun i lengre tid sykmeldt, men det framgår av fastlegejournalen 21. oktober 2011 at hun var «i meget bra fremgang» og at hun ønsket å starte å jobbe. I samme journal er det 28. oktober 2011 notert at hun har mistet jobben, samt at hun videre ble sykmeldt for isjasj skiveprolaps. Hun har senere vært undergitt ulike undersøkelser og behandlingsopplegg, til dels også med bakgrunn i andre lidelser enn det saken gjelder. A er nå uføretrygdet.

Lagmannsretten viser for øvrig til beskrivelsen av situasjonen etter operasjonen som framgår av Carl Erik Næss' spesialisterklæring, som lagmannsretten finner dekkende:

Det har etter operasjonen 17.12.2010 vært gjennomført et omfattende og langvarig rehabiliteringsopplegg både på institusjoner og i den lokale helsetjeneste. På tross av dette har A et betydelig funksjonsproblem knyttet til de plagene hun fortsatt har med smerter i virvelsøylen, nedsatt kraft (pareser) i venstre ben og forstyrrelser i både endetarms- og urinveislukkefunksjon.

A har under ankeforhandlingen forklart seg nærmere om sin helsemessige situasjon. Hun har blant annet opplyst at hun ikke kan sitte over lengre tid og at hun i meget begrenset omfang makter å utføre husarbeid. Hun har konstante smerter, samt avføringsproblemer og problemer med sexlivet. Hun har samlet sett opplevd store negative forandringer i livet, og har vært gjennom en sorgprosess. Endringene i livssituasjonen knytter hun i stor grad til rygglidelsen og mangler ved den medisinske behandlingen.

Det er ikke grunn til å tro at As helseproblemer alene kan knyttes til svikten i helsehjelpen. Likevel er det mest sannsynlig at svikten er årsak til en del av problemene.

Lagmannsretten viser i den forbindelse blant annet til Tryggve Lundars forklaring under ankeforhandlingen. Han uttalte blant annet at det var stor sjanse for at A ville fått mindre varige mén dersom hun hadde blitt operert tidligere. Dette er utdypet i Lundars skriftlige erklæring, der han konkluderte med at det var en behandlingsskade, men at denne er vanskelig å kvantifisere. Han bemerket blant annet:

Det er vanskelig å fastsette i hvilken grad hennes nevrologiske status og smertebilde i dag kunne vært bedre ved en tidligere kirurgisk inngrepen. Rent skjønnsmessig antar undertegnede at denne merskaden kan utgjøre ca. halvparten av denne medisinske invaliditet, altså ca. 15%.

Også det sakkyndige vitnet, Carl Erik Næss, har konkludert med at det mest sannsynlig er en sammenheng mellom As nåværende plager og forsinket behandling. Det foreligger etter hans syn en varig medisinsk invaliditet knyttet til en behandlingsskade. Han bemerket for øvrig i sin erklæring:

Å dele mellom inngangsinvaliditet grunnet grunnlidelsen/-skaden og den behandlingsrelaterte medisinske skjønn må baseres på en rent skjønnsmessig vurdering basert på erfaring.

På dette grunnlag mener jeg det må være riktig å foreslå en varig behandlingsrelatert medisinsk invaliditet på 30%.

Lagmannsretten slutter seg til Lundars og Næss' vurdering med hensyn til at den medisinske invaliditeten delvis har sin årsak i forsinket diagnose og behandling. Etter omstendighetene er det ikke grunn til å gå nærmere inn på de ulike konklusjonene de to sakkyndige har på prosentens størrelse.

Selv om det foreligger årsakssammenheng mellom svikten og den medisinske invaliditeten, er det ikke uten videre slik at skadelidte har lidt et økonomisk tap som følge av svikten. Lagmannsretten finner imidlertid at dette vilkåret for erstatningsansvar er oppfylt i saken. Det må være klart at A uten den behandlingsrelaterte skaden ville vært i stand til å utføre arbeidsoppgaver som hun nå ikke er i stand til. Hvorvidt hun ville vært i stand til å arbeide i vanlig stilling er det ikke tilstrekkelig grunn til å gå inn på, jf. at saken nå ikke gjelder erstatningsutmålingen. Det er tilstrekkelig nå å konkludere med at svikten har økonomiske negative konsekvenser som er erstatningsmessige for A.

Lagmannsretten må etter dette konkludere med at statens anke forkastes. Som en følge av dette må saken for tingretten fortsette med hensyn til utmålingen av erstatningen.

A må tilkjennes sakskostnader for lagmannsretten etter hovedregelen i tvisteloven § 20-2 første og andre ledd. Det er ikke tilstrekkelig grunn til å gjøre unntak etter tredje ledd. Advokat Helge Husebye Haug har framlagt sakskostnadsoppgave på i alt 382 593 kroner, inkludert merverdiavgift. Hele beløpet gjelder salær. I tillegg har ankemotparten fremmet krav om dekning av utgiftene til den private sakkyndige, overlege Carl Erik Næss, 32 640 kroner. Det innebærer at samlet kostnadskrav fra ankemotparten blir 415 233 kroner. Kravet er samlet sett høyt. Det bemerkes likevel at det har vært nødvendig med et forholdsvis omfattende arbeid under saksforberedelsen. Ankende part har ikke reist innvending mot kravets størrelse. Under en viss tvil godkjenner lagmannsretten kravet som «nødvendige kostnader ved saken», jf. tvisteloven § 20-5 første ledd.

Sakskostnadene for tingretten skal avgjøres av tingretten som del av den avsluttende dommen/kjennelsen der, jf. tvisteloven § 20-8 første ledd og Schei m. fl.: Tvisteloven Kommentarutgave (2. utgave) bind I side 745 første hele avsnitt.

Dommen er enstemmig.

Domsslutning

1. Anken forkastes.

2. I sakskostnader for lagmannsretten betaler staten v/Pasientskadenemnda 415 233 - firehundreogfemtentusentohundreogtrettitre - kroner til A innen to uker fra forkynnelsen av denne dommen.